TEKNIK OPERASI HISTEREKTOMI TOTAL PER ABDOMINAL
UNTUK KELAINAN UTERUS JINAK
(Teknik Richardson)
1. Vesika urinaria dan rektum harus kosong. Mula-mula dilakukan toilet vulva vagina dan serviks. Dilanjutkan dengan seluruh vagina, serviks pars vaginalis dan khususnya ostium uteri eksternum dan kanalis servikalis menggunakan tincture iodoine, mercurochrom 20% atau larutan scott's. Ostium uteri eksternum kemudian ditutup kuat dengan benang aseptik, kasa steril kering dimasukkan ke dalam vagina sebagian sisinya ditinggalkan diluar dengan dijepit klem sehingga dapat dilepas sewaktu-waktu sebelum vagina dibuka dari atas. Dilakukan toilet bedah dinding abdomen yang biasanya dilakukan, kemudian dipasang duk steril.
2. Dilakukan insisi midline rendah dari simphysis pubis ke umbilikus.
3. Paparan pelvis adekuat dicapai dengan posisi Trendelenburg bersamaan dengan pentingnya pemasangan packing kasa basah.
4. Corpus uteri dipegang kuat dengan instrumen yang sesuai dan diangkat ke atas, dengan syarat patologi uterus adalah jinak. Jika ternyata terdapat kecurigaan atau terdapat keganasan, operasi harus dimodifikasi termasuk pengangkatan seluruh tuba dan ovarium. Pastikan tidak terdapat kompresi apapun pada uterus baik oleh instrumen maupun oleh tangan operator sampai vaskularisasi ekstrinsik dan limfatik benar-benar terblok oleh ligasi dan jalur sistem sirkulasi keempat area kardinal rongga tubuh, yaitu kedua pembuluh darah ovarika dan uterina. Cara ini dipercaya sebagai pencegahan yang beralasan dan efektif terhadap kemungkinan diseminasi sel ganas dengan mengeluarkan sel ganas tersebut ke jalur vaskuler sekitar.
5. Sekarang dibuat insisi transversal bulan sabit menembus peritoneum vesikouterina pada tepi atas perlekatannya pada uterus yang longgar dan kemudian disisihkan ke arah samping pada daerah perlekatan uterus dengan ligamentum rotundum.
6. Pada setiap sudut insisi ini pada masing-masing sisi, jari telunjuk dimasukkan secara tumpul menembus jaringan areolar longgar pada bagian atas ligamentum latum, melubangi lapisan posterior dekat dengan uterus dan setinggi tepat di bawah perlekatan ligamentum rotundum, tuba fallopii dan ligamentum utero-ovarian.
7. Lubang ini diperlebar secukupnya secara tumpul untuk memungkinkan dilakukan aproksimasi ketiga struktur tersebut sehingga terbentuk pedikel tunggal di mana dua buah klem lengkung dipasang, dan dilakukan pemotongan di antara keduanya sedekat mungkin dengan uterus.
8. Ligasi transfiksi menggantikan kedua klem tersebut pada kedua tempat potongan sedangkan dua buah klem yang terpasang pada cornu uteri kemudian digunakan sebagai penarik. Kemudian instrumen asli yang mencekam corpus uteri dan digunakan sebagai penarik ke atas dapat dilepas.
9. Traksi ke atas terhadap uterus sekarang dapat memperlihatkan secara jelas pembuluh darah uterus yang telah dipisahkan, yang telah dijepit dan dipisahkan pada masing-masing sisi setinggi ostium uteri internum. Ligasi kemudian menggantikan klem pada pembuluh darah ini. Perlu dilatih untuk secara hati-hati tidak mengenai jaringan serviks pada saat memasukkan jarum.
10. Pembuluh darah uterina yang telah dapat dipotong dengan mudah dan hati, hati sekarang telah dapat dilakukan diseksi tumpul menjauhi serviks turun ke bawah sampai pada titik munculnya pembuluh darah tersebut di atas segmen basal ligamentum latum yang tebal pada setiap sisi.
11. Uterus ditarik kuat ke atas, kemudian vesika urinaria dapat secara mudah dipisahkan dengan diseksi tumpul menggunakan jari telunjuk terbungkus kasa. Dimulai dari serviks dan kemudian dari dinding vagina anterior ke bawah sampai di bawah batas ostium uteri eksternum. Pada sebagian besar kondisi, batas cekungan sepanjang daerah yang paling sulit dilepaskan adalah antara vesika urinaria dan lapisan fascia daerah puboservikal (subvesikal). Dengan demikian sesudah vesika urinaria terbebaskan ke bawah, inspeksi cermat serviks anterior akan tampak bahwa serviks tersebut dilapisis selapis tipis fascia. Di dalam fascia inilah terdapat pleksus vaskularis yang bermasalah. Lapisan fascia bersama-sama dengan pembuluh darah yang bermasalah tersebut dapat dengan mudah dibebaskan dari serviks menggunakan jari telunjuk yang mendorong ke arah lateral pada setiap sisi dengan cara membuat insisi bentuk T menembus fascia dengan irisan transversal tepat di bawah ostium uteri internum serta insisi vertikal melalui pertengahan serviks. Dengan demikian pembuluh darah tersebut dapat dipisahkan dengan baik tepat di samping segmen basal ligamentum latum.
Langkah 10 dan 11 berguna untuk lebih ke bawah lagi menurunkan ureter menjauh dari serviks sehingga kemungkinan jarang terjadi trauma jika tindakan ini dilatih pada saat pemasangan klem dan benang.
12. Dilakukan traksi kuat ke atas dan ke depan terhadap uterus kemudian dibuat insisi transversal melalui refleksi peritoneal posterior 1 cm di atas batas perlekatan kedua ligamentum uterosakralis.flap peritoneum bagian bawah cukup kuat melekat dengan dinding serviks posterior sehingga diperlukan diseksi tajam vertikal ke bawah sekurangnya 2 cm supaya cukup dapat dibebaskan untuk dapat memasukkan jari telunjuk kiri. Di bawah batas ini perlekatan peritoneal dan rektal cukup longgar sehingga hanya dibutuhkan diseksi tumpul, pertama untuk membebaskan peritoneum dari serviks kemudian dilanjutkan ke bawah untuk melepaskan rektum dari vagina di bawah ketinggian ostium uteri eksternum. Pada tahap ini tidak terjadi perdarahan jika operasi dilakukan secara hati-hati dan juga tidak dilakukan diseksi ke arah lateral pada daerah ligamentum latum.
13. Jika uterus sekarang diangkat seluruhnya ke atas, kedua jari telunjuk dapat bertemu di bawah serviks pars vaginalis dengan adanya invaginasi anterior-posterior dinding vagina. Hal ini menunjukkan bahwa vesika urinaria dan rektum telah cukup bawah dibebaskan dari vagina.
14. Kedua ligamentum uterosakralis sekarang dijepit klem, dipotong dan diligasi sedekat mungkin dengan perlekatannya dengan serviks.
15. Bagian basal ligamentum latum yang padat bersama dengan pleksus vaskularis yang melekat padanya setelah dapat dibebaskan melalui cara diseksi tumpul sebelum ini pada daerah sentral serviks bagian depan dan belakang, sekarang telah dapat dicekam dengan mudah sedekat mungkin dengan batas lateral serviks, dilanjutkan dengan pemotongan dan ligasi kuat, kemudian klem dapat dilepas. Jika terdapat elongasi serviks, langkah ini dapat diulang sampai tercapai cukup rendah.
16. Cekungan vagina sekarang dapat dilihat jelas seluruh sisinya. Kasa steril per vaginam sekarang dapat dilepas dari bawah. Perhatikan bahwa pada tahap ini, tidak terdapat perdarahan meskipun tidak terpasang klem pada daerah pelvis. Dilakukan insisi dinding vagina anterior, kemudian vagina akan menggelembung dan insisi diperluas mengelilingi serviks, dipasang empat buah klem pada cekungan vagina sebagai berikut : satu pada anterior daerah midline, satu pada masing-masing sisi lateral dan satu pada midline posterior. Pada saat yang bersamaan serluruh uterus diangkat keluar dari pelvis, tanpa adanya kontak antara serviks dengan jaringan intrapelvik lainnya.
17. Dilakukan jahitan khusus sudut untuk menggantikan kedua klem di ujung, sebagai berikut : jarum pertama kali menembus dinding vagina anterior ke dalam lumen vagina 1 cm mesial terhadap klem bengkok, sekarang dilakukan transfiksi dua kali pada potongan bagian basal ligamentum latum, sehingga terbentuk di dalamnya loop jahitan mattras bebas, dilanjutkan dengan jarum sekali lagi masuk ke dalam lumen vagina, menembus dinding posterior juga 1 cm mesial klem bengkok untuk membuat ikatan transfiksi terhadap potongan ligamentum uterosakralis. Ketika dilakukan ikatan, jahitan ini akan menutup sudut vagina lateral dan berada tepat di atasnya untuk menyokong kedua segmen basal ligamentum latum serta ligamentum uterosakral yang kuat.
18. Penutupan sempurna atau parsial dinding vagina anterior dan posterior dengan jahitan tergantung apakah diperlukan drainase atau tidak.
19. Jahitan matras tunggal pada masing-masing sisi sekarang akan menggabungkan tunggul vagina anterior dan mesial terhadap jahitan sudut, kemudian akan mentransfiksi potongan ligamentum rotundum dan utero-ovarian melwati ke belakang untuk menggabungkan dinding vagina posterior di seberang arah tempat semula jahitan masuk. Saat diikat, benang akan secara otomatis menggabungkan ligammentum rotundum dan utero-ovarian pada tunggul vagina sehingga dapat memberikan tahanan tambahan pada tunggul vagina sekaligus sebagai penunjang ovarium.
20. Celah pada peritoneum vesikouterina sekarang dijahit rapi dengan tepi bebas flap peritoneum posterior, sehingga pelvis dilakukan peritonealisasi tertutup dengan tahanan kuat pada tunggul vagina dan ovarium.
Modifikasi A.
Jika untuk suatu alasan terdapat indikasi untuk dilakukan salpingoooforektomi unitlateral atau bilateral, teknik yang dijelaskan menjadi lebih sederhana dan dapat dimodifikasi menurut prosedur yang telah dikenal luas untuk memenuhi kebutuhan ini.
Modifikasi B.
Jika paparan serviks untuk diseksi yang lebih rendah dianggap sulit karena keadaan patologi jinak pada korpus uteri, misalnya pada pembesaran akibat miomatosus, disarankan dilakukan histerektomi subtotal pada atau di atas ostium uteri internum. Serviks dapat dengan mudah dan secara cepat dilepaskan dengan teknik yang telah dijelaskan.